DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 47 DPR. n.445 del 28/12/2000 Agg.to alla Legge 183/2011 del 12/11/2011))

Il sottoscritto (cognome)  		 (nome)  					  nato a (comune)			(provincia) 		   il	e residente in (comune)  			  (provincia)		(frazione)  			  (via e numero civico)  				
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).

DICHIARA:

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data  	

Firma del Dichiarante
o Sottoscritta  in  presenza  del  funzionario  pubblico  addetto  previo  accertamento  dell’identità  mediante  idoneo documento	.

Luogo e data  	

Il Funzionario addetto
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o Presentata  o  trasmessa  per  Posta/Fax/Via  telematica  (allegare  sempre  fotocopia  del  documento  di  identità valido).

Esente da autentica di firma ai sensi dell’art 38 comma 3 DPR 445/2000 Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000