AL DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’ I.C.GROSIO GROSOTTO SONDALO

OGGETTO: RICHIESTA PER USUFRUIRE DEI PERMESSI ART. 33 L.104/92
per assistere persone in situazione di handicap grave
(CONIUGE – PARENTI/AFFINI ENTRO IL 2°- 3° GRADO di parentela)

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………… nato/a a ………………………………… 

Pr ………

il ……………………………

residente in ………………………………………………
n.	
 .........

Cap …………………

comune ………………………………………………………………………………

Pr …………

Tel. …………………………………

in qualità

di …………………………………………………………………………

con contratto a tempo indeterminato/determinato

in servizio presso codesta istituzione scolastica,
CHIEDE
ai sensi  dell’art. 33, comma 5 e 7 della Legge 05.02.1992, n. 104 e dell’art. 24 della L. 183 del 04.11.2010, di poter fruire dei benefici previsti dalla normativa citata ai fini dell’ assistenza al

al__ Sig./ __: ……………………………………………………… 
rapporto di parentela : ……………………………………………

cod. FISCALE ……………………………………………………………………………………

data di nascita ………………………………

comune di nascita …………………………………………………………………………

Provincia ……………………	.

Al fine di cui trattasi, il/la sottoscritto/a allega copia  del verbale di accertamento di handicap	grave	si	cui	all’art.	4	L.104/92	rilasciato	dalla	Commissione	medica	di

………………………………………………………………………	nella seduta del …………………………………

verbale n. ………………

pratica n. ………………………………………	,

A TAL FINE DICHIARA:
(ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

./	che il portatore di handicap grave non è ricoverato a tempo pieno presso struttura pubblica o privata;
./	che in caso di ricovero sarà mio obbligo dare tempestiva comunicazione;

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 nel caso di dichiarazione mendaci e di falsità negli atti, ed a conoscenza del fatto che i dati forniti con autocertificazione saranno soggetti ad eventuale controllo da parte dell’Amministrazione, dichiara che le notizie fornite  con il presente modello rispondono a verità  e si impegna a comunicare tempestivamente eventuali modificazioni dei dati sopraesposti ( ricovero a tempo a tempo pieno del portatore di handicap presso istituto specializzato, trasferimento delle agevolazioni ad altro familiare … )

A CORREDO DELLA MIA RICHIESTA DICHIARO di ESSERE CONSAPEVOLE CHE :
o	presto assistenza nei confronti del disabile per il quale sono chieste le agevolazioni;
o	le agevolazioni sono uno strumento di assistenza del disabile e pertanto, il riconoscimento delle agevolazioni stesse comporta la conferma dell’impegno - morale oltre che giuridico
- a prestare effettivamente la propria assistenza;
o	la possibilità di fruire delle agevolazioni, comporta un onere per l’amministrazione e un impegno di spesa pubblica che lo Stato e la collettività sopportano solo per l’effettiva tutela del disabile.
Il/La Sottoscritto/a si impegna a comunicare TEMPESTIVAMENTE ogni variazione della situazione di fatto e di diritto, da cui consegua la perdita della legittimazione alle agevolazioni.

Allegati:
1)	copia del verbale di accertamento di handicap grave;

data ……………………………………… 

  Firma del Richiedente

N.B.: I parenti e/o affini di 3° possono usufruire dei permessi in parola solo a determinate condizioni:
./ quando i genitori o il coniuge della persona con handicap siano deceduti o mancati;
./ quando i genitori o il coniuge della persona con handicap abbiano compiuto i 65 anni, oppure siano affetti da patologie invalidanti.